이른둥이(미숙아·출생체중 2.5kg 미만 또는 37주 미만) 외래 진료비 본인부담률 5% 경감(출생 후 5년간) 국민건강보험 등록

재태기간 37주 미만(36주 6일까지) 조산아 또는 출생 시 체중 2,500g(2.5kg) 미만 저체중출생아로 태어난 이른둥이는 국민건강보험공단에 외래 본인부담금 경감 대상자(특정기호 F016)로 등록하면 출생일로부터 5년간 전국 모든 의료기관 외래 진료비와 처방 약국 약제비의 5%만 부담합니다. 재태기간 37주 미만과 출생체중 2.5kg 미만은 두 조건을 모두 만족해야 하는 것이 아니라 둘 중 하나만 해당해도 100% 등록됩니다.

일반 영유아가 상급종합병원(대학병원) 외래 이용 시 급여비의 42%를 부담하는 것과 달리 이른둥이 등록 영유아는 동네 소아과 의원부터 대학병원까지 종별에 관계없이 일괄 5% 경감률이 적용됩니다. 특히 재태기간 37주 미만으로 태어난 조산아는 기본 5년(60개월)에 더해 분만예정일 기준 부족했던 주수만큼 교정연령(최대 4개월, 최장 64개월)까지 혜택 기간이 추가로 연장됩니다.

조산아(37주 미만) · 저체중출생아(2.5kg 미만) 외래 5% 특례 및 적용 기간 비교

쌍둥이로 태어나 한 명은 2.4kg이고 다른 한 명은 2.6kg(37주 2일)인 경우처럼 아기 개인별로 주수와 체중을 판정하며, 체중이 2.6kg으로 2.5kg을 넘더라도 36주 5일에 태어났다면 재태기간 37주 미만 조산아 요건으로 5% 경감 등록이 가능합니다.

출산 병원 서류 발급부터 건보공단 60일 내 소급 등록 및 보건소 미숙아 입원비 병행

1. 분만 병원에서 경감 신청서(또는 주수·체중 기재 출생증명서) 발급: 주민센터 출생신고만으로는 건보공단이 아기의 출생 주수와 몸무게를 알 수 없으므로, 산부인과나 신생아집중치료실(NICU) 원무과에 요청해 재태기간과 출생체중이 적힌 '조산아 및 저체중출생아 외래 진료비 본인부담률 경감 신청서' 또는 출생증명서를 준비합니다.
2. 출생신고 및 건강보험 피부양자 등재 후 2개월(60일) 이내 공단 접수: 아기 출생신고와 건강보험증 등재를 마친 뒤 분만 병원의 요양기관 정보마당(EDI) 전산 대행이나 건보공단 지사 팩스·방문으로 등록을 접수합니다. 출생일로부터 2개월(60일) 이내에 신청하면 출생 시점으로 소급되어 등록 전에 일반 요율로 냈던 외래 진료비 차액도 해당 병원에서 환불 정산받을 수 있습니다(60일 경과 후 신청 시에는 등록 완료일부터 남은 5년 기간 동안 5% 적용).
3. 보건소 미숙아 입원비(최대 1,000만원) 및 기저귀·분유 바우처 별도 신청: 건보공단 외래 5% 경감 등록과는 별개로, 출생 후 24시간 이내 신생아집중치료실(NICU)에 입원한 이른둥이는 소득 무관하게 퇴원일로부터 6개월 이내 관할 보건소(또는 e보건소·복지로)에 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원(출생체중별 300만~1,000만원 한도 내 전액본인부담금·비급여 입원비 환급)과 기저귀·조제분유 바우처(월 최대 20만원 상당)를 함께 신청하십시오.

이른둥이 외래 5% 본인부담금 및 교정연령 만료일 산출 공식

이른둥이 등록 영유아의 외래 본인부담금은 건강보험 급여 총진료비 × 0.05(5%)이며, 37주 미만 조산아의 혜택 종료일은 출생일 + 60개월 + (40주 - 출생 주수, 최대 4개월 한도)로 계산됩니다. 예를 들어 33주 1.9kg으로 태어난 아기가 대학병원 소아청소년과 외래에서 망막·뇌초음파와 발달 추적검사(급여 총액 50만원)를 받으면 일반 영유아 요율(42%, 21만원) 대신 5%인 2만 5,000원만 수납하며, 기본 60개월에 교정연령이 더해져 약 62개월 동안 혜택을 유지합니다.